Родилась 21 марта 1929 г. в Москве, закончила отделение психологии философского факультета МГУ им. М.В. Ломоносова (1953), доктор психологических наук (1970), профессор (1976) по кафедре нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ. Лауреат Ломоносовской премии МГУ за 1973 г. за монографию “Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга”. Действительный член Академии педагогических и социальных наук (с 1996 г.), член Международного общества нейропсихологов (1990), вице-президент Международной Ассоциации музыкотерапии речи (1986), Заслуженный профессор МГУ (1999). Член редакционно-издательского совета издательства "Патолингвистика" (ФРГ), член редколлегий ряда иностранных научных журналов (Германия, Испания). Бронзовая медаль ВДНХ (1972). Медаль почетного профессора университета г. Хельсинки (Финляндия). Скончалась в 2016 году.
Область научных исследований: нейропсихология. Кандидатская диссертация выполнена под руководством профессора А.Р.Лурия на тему: “Психологический анализ восстановления речевых функций после локальных поражений мозга” (1962). Докторская диссертация: “Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга” (1969). Цветкова продолжила традиции своего учителя - профессора А.Р. Лурия, занималась изучением психологических и нейропсихологических закономерностей нарушения высших психических функций при локальных поражениях мозга, связи психических процессов с мозгом (Цветкова, 1990). Разрабатывала научные основы восстановления психических функций и восстановительного обучения, вела поиск методов его научного обоснования, а также исследовала нейропсихологические и психологические аспекты управления процессом обучения больных.
Читала лекции в МГУ, на дефектологическом факультете МГПУ, а также в ряде зарубежных университетов (Польша, Финляндия, Венгрия, Бельгия, ГДР, Дания, Чехословакия, Болгария, Мексика) по дисциплинам: “Нейропсихология”, “Восстановление высших психических функций при локальных поражениях мозга” и др. Под ее руководством защищено 25 кандидатских диссертаций.
Общее количество научных публикаций более 220, из них 16 монографий и учебников изданы за рубежом (Франция, Испания, США, ФРГ, Финляндия, Куба и др.). Основные работы: Нейропсихологический анализ решения задач. Нарушение процесса решения задач при локальных поражениях мозга. М., 1966 (в соавт. с А.Р.Лурия); Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга. М., 1972; Нарушение и восстановление счета. (При локальных поражениях мозга). М., 1972; Нейропсихологическая реабилитация больных: Речь и интеллектуальная деятельность. Учебное пособие. М., 1985; Нейропсихология и восстановление высших психических функций. М., 1990.
(р. 1929) - российский психолог, специалист в области нейропсихологии. Д-р психологических наук (1970), профессор (1976). Засл. профессор МГУ им. М.В. Ломоносова (1996). Чл. Международного общества нейропсихологов (1990). Чл. РИСО издательства Патолингвистика (ФРГ), чл. редкол. ряда иностранных научных журналов. Лауреат Ломоносовской премии МГУ им. М.В.Ломоносова (1973). Окончила отделение психологии философского фак-та МГУ (1953). Работает на кафедре нейро-и патопсихологии фак-та психологии МГУ. Ученица А.Р. Лурия. Под его руководством защитила канд. дис: Психологический анализ восстановления речевых функций после локальных поражений мозга (1962). В 1970 г. защитила докт. дис: Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга. Занимается изучением психологических и нейропсихологичес-ких закономерностей нарушения высших психических функций при локальных поражениях мозга (Нейропсихология и восстановление высших психических функций, М., 1990). Разрабатывает научные основы восстановления психических функций и восстановительного обучения, ведет поиск методов его научного обоснования, а также исследует неиропсихологические и психологические аспекты управления процессом обучения больных (Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга (совм. с А.Р. Лурия, 1966). Автор ряда монографий и учебных пособий: Нарушение и восстановление счета. (При локальных поражениях мозга), М., 1972; Нейропсихологическая реабилитация больных: Речь и интеллектуальная деятельность, (учеб. пос, 1985); Нейропсихология и восстановление высших психических Функций, М., 1990 и др. О. Г. Носкова
Цветкова Л. С. Нейропсихология счета, письма и чтения: нарушение и восстановление. - страница №1/10
Цветкова Л.С. Нейропсихология счета, письма и чтения: нарушение и восстановление. - М.: «Юристъ», 1997. – 256 с.
Введение
1.1. К истории развития счета
1.3. Интеллектуальный акт
Глава 2. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АКАЛЬКУЛИИ: НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
2.1. Оптическая акалькулия
2.2. Сенсорная и акустико-мнестическая акалькулии: нейропсихологический анализ нарушения и восстановления счета
2.3. Лобная акалькулия
Глава 3. СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПЕРВИЧНАЯ АКАЛЬКУЛИЯ: ТЕМЕННАЯ И ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНАЯ
3.1. Нейропсихологический анализ нарушения счета при поражении теменных и теменно-затылочных отделов коры мозга
3.2. Методы восстановления счета при поражении теменных и теменно-затылочных отделов мозга
3.3. Лобная и теменная акалькулии: сравнительный анализ
Часть II ПИСЬМО: НАРУШЕНИЕ И ВОССТАНОВЛЕНИЕ
Глава 4. ПСИХОЛОГИЯ ПИСЬМЕННОЙ РЕЧИ
4.1. История развития письма
4.2. Письмо и устная речь
4.3. Формирование, психологическое содержание и мозговые основы письма
Г л а в а 5. РЕЧЕВЫЕ ФОРМЫ АГРАФИИ
5.1. Общие положения
5.2. Эфферентная (кинетическая) моторная аграфия
5.3. Афферентная (кинестетическая) моторная аграфия
5.4. Сенсорные формы аграфии. Нарушение и восстановление письма
Глава 6. НЕРЕЧЕВЫЕ ОПТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АГРАФИИ
6.1. Оптико-пространственная аграфия
6.2. Оптическая аграфия
6.3. Методы восстановления письма при оптических формах аграфии
6.4. Анализ динамики и методов восстановления письма при оптической аграфии
Часть III ЧТЕНИЕ: НАРУШЕНИЕ И ВОССТАНОВЛЕНИЕ
Глава 7. К ИСТОРИИ ВОПРОСА
Глава 8. ПСИХОЛОГИЯ ЧТЕНИЯ
Глава 9. ОПТИЧЕСКАЯ АЛЕКСИЯ
9.1. Методы восстановления чтения при оптической алексии
ЛИТЕРАТУРА
Заключение
Послушайте, что смертным
Сделал я:
Число им изобрел
И буквы научил соединять,
Им память дал, мать муз - всего причину.
Эсхил. Прикованный Прометей.
Введение
В течение длительного времени перед педагогической психологией стояли задачи проведения исследований с целью тщательного анализа процессов усвоения языка и речи, сложных форм логических операций и счета, изучения трудностей, возникающих при обучении письму и чтению, счету и счетным операциям, решении арифметических задач, а также тех трудностей, которые возникают при овладении грамматическими формами языка, при усвоении понятий, при обучении пониманию текстов.
Изучение и глубокий анализ всех этих процессов совершенно необходимы для того, чтобы на научных основах разработать рациональные методы обучения и преодоления трудностей, возникающих при усвоении детьми высших психических функций (ВПФ), навыков и знаний при их обучении в школе.
В настоящее время проблемы эффективности обучения детей грамоте и путей оптимизации восстановительного обучения и обучения детей с аномальным развитием продолжают быть актуальными и находятся в центре внимания различных областей научного знания - психологии и нейропсихологии, дефектологии и логопедии и др. Анализ литературы показывает, что проблема здесь не в дефиците исследований и публикаций по этим вопросам, в частности по вопросу о письме и чтении, о методах обучения этим процессам в школе. Нет недостатка в методических пособиях и разработках. И тем не менее проблема эффективности обучения детей письму и чтению, счету и счетным операциям в общеобразовательной и специальной школах все еще остается актуальной и нуждается в поисках оптимального ее решения.
Нам представляется, что одной из центральных причин этих трудностей является недостаточность знаний и отсутствие глубины понимания высших психических функций: их генеза и сложного строения - многозвенного и многоуровневого, взаимодействия разных звеньев и уровней в организации структуры ВПФ, взаимодействия структуры и функции, сложных взаимоотношений ВПФ с мозгом, который, конечно же, не порождает психические процессы, но принимает специфическое участие в их протекании. Недостаточность этих знаний и неполный их учет в построении обучения и при разработке методов и ведет к неполноценному пониманию психологии тех трудностей, которые возникают у учеников в процессе обучения их знаниям и различным навыкам. Все это касается и обучения письму, чтению и счету, которым и посвящена настоящая работа.
Анализ научного состояния проблемы обучения грамоте детей в общеобразовательной школе, адекватности и эффективности методических разработок, в частности обучения письму, проведенный рядом исследователей, показал, что методические разработки обучения младших школьников письму не соответствуют его сложному генезу и структуре и свидетельствуют о недостаточном знании и понимании этими специалистами значимости письменной речи для развития психической сферы у детей. В большинстве работ по этой проблеме разрабатывался лишь вопрос об усвоении моторных навыков письма, правописания и пунктуации, «... в то время как процесс развития письменной речи как деятельности построения целостных текстов оставался неисследованным». (СНОСКА: ЛяудисВ.Я., Негуря И.П. Психологические основы формирования письменной речи у младших школьников. Кишинев: Изд-во Штиинца, 1983.) Об этих недостатках в школьном обучении письму писал в свое время Л.С. Выготский, а позже А.Р. Лурия, А.Н. Леонтьев, П.Я. Гальперин, Л.К. Назарова, М.Н. Кадочкин, В.И. Лубовский, И.А. Садовникова и др. В своих работах эти авторы указывали, что письмо, при обучении ему в школе, чаще всего рассматривалось лишь как сенсомоторный или оптико-моторный акт, и все внимание при обучении обращалось на обучение письму графемы. Многие методические разработки до сих пор не учитывают важности такого структурного звена в письме, как оптико-пространственное восприятие. Недостаточно учитываются при обучении письму мотивация и особое построение письма как абстракции. Не учитывая психологическую сложность письменной речи, детей, конечно, можно научить выводить буквы и писать слова и предложения, но нельзя обучить их письменной речи, выполняющей важнейшую роль в развитии психики детей, их личности, эмоционально-волевой сферы.
С рядом определенных трудностей сталкиваются учителя и при обучении детей математике, в частности понятию числа, счету и счетным операциям. При обучении математике по общепринятой программе формирование понятия о первых числах происходит непосредственно, путем усмотрения. Ничего нового по сравнению с житейским подходом к числу, к оценке количества не формируется (СНОСКА: Салмтш Н.Г., Сохиш В.П. Обучение математике в начальной школе. М., 1975.), что ведет, по мнению авторов, к формированию неполноценных функций счета и навыков счислительных операций. Что касается обучения детей чтению или его восстановления у больных с алексией, то здесь также обнаруживаются трудности методического характера.
Динамика современной общественной жизни, увеличение потока информации, появление новых видов знаний обусловили возрастание значения письменной речи - письма и чтения - в жизни человека. В этой связи возникает настоятельная потребность изменения методик обучения детей и взрослых чтению. Существующие методы обучения детей чтению в школе не лишены недостатков, которые имеют много причин, и в частности, недостаточный учет сложной структуры этого психического процесса, его психологического содержания, роли понимания текста в формировании скорости и четкости чтения, способов выработки динамического стереотипа чтения. Современные литературные данные подтверждают положение психологии о том, что при чтении восприятие большей части поступающей информации обеспечивается работой мозга, а меньшей - перцептивными процессами (зрительным восприятием) (Д. Холмз, П. Колере). Чтение характеризуется прежде всего как мыслительная деятельность (А.Н. Соколов, Т.Г. Егоров, С. Артли, Е.Н. Соколов и др.).
Все эти данные о процессе чтения ставят перед преподавателями задачу проведения постоянной работы как над «технической стороной» чтения, так и над улучшением понимания, для чего необходима разработка специальных методов, направленных на глубину понимания читаемого.
В чем трудности изучения структуры высших психических функций, в том числе чтения, письма и счета? Эти трудности связаны с методами исследования внутреннего строения психических процессов. Поэтому изучение структуры и психологического содержания высших психических функций, разработка методов обучения психическим функциям долгое время представлялось невозможным. Заметный прогресс в решении этих вопросов наметился после исследований по психологии усвоения знаний дошкольниками и младшими школьниками, выполненных рядом известных психологов - А.В. Запорожцем, П.Я. Гальпериным, В.И. Лубовским, В.В. Давыдовым, Р.Э. Марковой и др. Однако несмотря на плодотворность этих исследований, в которых был проведен глубокий психологический анализ усвоения различных навыков и знаний и были выделены входящие в них психологические компоненты, рациональное формирование этих психических процессов и их исследование все еще оказывается труднодоступным для всех, кто имеет дело с практикой обучения детей различным навыкам и знаниям.
Эти и ряд других трудностей обнаруживаются и в области восстановительного обучения больных с локальными поражениями мозга. Долгое время в неврологии и психологии восстановление ВПФ после поражения мозга считалось невозможным, поскольку ВПФ рассматривались как неразложимые способности, локализующиеся в узких участках мозга, поражение которых считалось необратимым, а пострадавшая функция - невосстанавливаемой. Эта точка зрения разделяется и в наше время в некоторых научных школах различных стран. Л.С. Выготский по этому вопросу писал, что восстановление высших психических функций возможно и что решение этого вопроса во все времена было связано с состоянием двух других проблем - с представлением о ВПФ, их генезе и строении и с представлением о связи ВПФ с мозгом, т.е. с учением о локализации высших психических функций.
Современные психология и нейропсихология имеют ответы на эти вопросы, на которых и строится восстановительное обучение. Разрабатываемое в настоящее время восстановительное обучение как часть нейропсихологии опирается на ряд важнейших теоретических принципов, касающихся современных представлений о генезисе и строении ВПФ, о функциональной системе как психофизиологической основе ВПФ, о динамической и системной локализации ВПФ, о новом учении о синдроме, симптоме, факторе и др. Приобретению этих и других знаний способствует в большой мере нейропсихология, изучающая ВПФ в их распаде. Нейропсихология заслуживает особого внимания, так как существенный вклад в решение вопросов о строении ВПФ и их связи с мозгом связан с этой наукой. Протекающие же в нормальных условиях процессы, как известно, настолько слитны, что разложение их на составляющие части является делом не только чрезвычайно сложным, но и мало достоверным, а патологическое, как писал И.П. Павлов, часто открывает нам, разлагая и упрощая, то, что заслонено от нас, слитное и усложненное в норме.
Поэтому нейропсихологический метод заслуживает особого внимания в этом контексте как один из методов исследования структуры высших психических функций, который «... может иметь решающее значение как для дальнейшего развития теории психологических процессов, так и для решения ряда высших проблем, связанных с путями их формирования». (СНОСКА: Лурия А.Р. Основы нейропсихологии М.: Изд-во МГУ, 1973. С. 4.).
В настоящее время нейропсихология получила широкое развитие во всем мире и действительно показала свою высокую разрешающую способность в вопросах проникновения в строение высших психических процессов, в сложную взаимосвязь разных структурных звеньев и уровней организации психических функций, в их «сложное взаимодействие, в сложные отношения психики и конкретных психических функций с мозгом.
Нейропсихология показала, что поражения мозга ведут к нарушению ВПФ, таких как речь и письмо, чтение и счет, интеллектуальная деятельность и память, которые нарушаются всякий раз по-разному в зависимости от локализации поражения мозга. В нейропсихологии был разработан понятийный аппарат, концепции которого лежат в основе теоретической, экспериментальной и практической работы. Разработан и ряд закономерностей, одна из которых показывает и объясняет, почему при поражении одного и того же участка мозга могут оказаться нарушенными несколько психических процессов, и наоборот, одна и та же психическая функция может оказаться нарушенной при поражении почти любого участка коры головного мозга. Эта закономерность исходит из концепции сложного построения ВПФ. Например, оказалось, что письмо может быть нарушенным и при поражении задних отделов левой лобной доли, и нижнетеменных и верхневисочных отделов и т.д. И всякий раз это будет разное нарушение - и по структуре, и по механизмам дефекта.
Разработанные нейропсихологией методы исследования нарушения психических процессов позволяют обнаружить эти нарушения, объяснить их природу и механизмы благодаря качественному анализу дефекта, в основе которого лежит выделение основного фактора, т.е. нарушения того психического процесса, который лежит в основе всего синдрома нарушения ВПФ.
Важной закономерностью, открытой нейропсихологией, является положение о том, что высшая психическая функция не распадается, а возникает ее дезинтеграция. Даже, несмотря на то, что выпадает лишь один фактор (например, нарушение фонематического слуха), он вызывает системное нарушение всех высших психических функций, в структуру которых входит этот фактор, и это нарушение не затрагивает других ВПФ, в структуру которых этот фактор не входит. Совершенно очевидно, какое значение имеет этот путь анализа для психологической науки - он делает возможным изучение психологического и психофизиологического строения психических процессов, что и является одной из задач нейропсихологии. Нейропсихология решает и задачи восстановления нарушенных психических функций, его путей и методов, задачи теории и специфики методов восстановительного обучения как одного из главных способов восстановления ВПФ. Следующей в этом ряду задачей, которую может решить нейропсихология, является возможность подойти к пониманию и знанию закономерностей построения процесса формирования и усвоения знаний и навыков у детей (здоровых и с аномальным развитием) и изучению внутренних механизмов обучения в норме и при патологии психических процессов. С этой задачей непосредственно связана теория и практика восстановления функций, нарушенных при локальных поражениях мозга, т.е. теория и практика восстановительного обучения.
Еще совсем недавно считалось, что такие высшие психические процессы, как речь и письмо, чтение и счет, память и мышление, не восстанавливаются, поскольку все ВПФ связывались в то время с узкими, ограниченными участками мозга. И если эти участки мозга подвергались распаду, то считалось, что и функцию восстановить невозможно. Отечественная нейропсихология показала, что восстановление ВПФ возможно. Была разработана научная основа восстановительного обучения, которое опирается на ряд теоретических концепций в психологии и нейропсихологии.
Важнейшей характеристикой отечественной нейропсихологии, созданной А. Р. Лурией, является тесное взаимодействие науки и практики и переход от описания дефекта к его анализу. Методологическую и теоретическую основу нейропсихологии составляют некоторые концепции, разработанные крупнейшими советскими психологами. Это прежде всего деятельностный подход к ВПФ, который сумел преодолеть представления о психическом как «обособленном» и включить психику человека в его жизнь и деятельность. Деятельностный подход исходит из новых представлений о ВПФ: об их возникновении внутри и вследствие предметной деятельности, о прижизненном их формировании, об их социальной сущности, о роли личности в их формировании и т.д.
Современная психология рассматривает ВПФ как сложные и строго детерминированные процессы, социальные по происхождению, опосредованные по построению и сознательные и произвольные по способу функционирования. ВПФ формируются прижизненно и являются не изолированными, а системными образованиями. Возникая при жизни человека, всякая психическая функция становится социальной и внешней раньше, чем внутренней. Л.С. Выготский писал по этому поводу, что всякая высшая психическая функция необходимо проходит через внешнюю стадию в своем развитии, потому что она является первоначально социальной функцией; и что любая ВПФ вначале была внешней, и только потом становилась внутренней. А.Н. Леонтьев считал, что главная особенность человеческой психики заключается в том, что она формируется и развивается не как проявление врожденных способностей и не как приспособление наследственного видового поведения к среде, а представляет собой продукт присвоения общественно-исторического опыта, опыта предшествующих людей, и что каждый отдельный человек учится быть человеком.
Психофизиологической основой ВПФ являются функциональные системы. Согласно концепции о функциональных системах, разработанной П.К. Анохиным и А.Р. Лурией, они не появляются в готовом виде к рождению ребенка и не созревают самостоятельно, а формируются при жизни человека в процессе предметной деятельности и общения с людьми. Это заставляет мозг работать по-иному, что и приводит к формированию качественно новых функциональных систем, реализующих высшие психические функции. Таким же образом возникли и новые функциональные системы письма, чтения и счета.
Новые данные психологии о ВПФ и концепция о функциональных системах положили начало и новому учению о локализации психических функций. Стало известно, что ВПФ опираются не на один какой-либо участок мозга, а на динамические системы его совместно работающих зон. Эти представления легли в основу учения о динамической и системной локализации ВПФ. Локализация ВПФ меняется, и она разная у детей и взрослых людей; ВПФ в процессе развития у детей меняет и свою структуру, и взаимодействие с теми или другими ВПФ, поэтому и локализация их меняется во времениВслед за Л.С. Выготским преодолел психоморфологизм А.Р. Лурия путем перехода от описания дефекта к его качественному анализу, отказавшись от эмпирического подхода к нарушениям и восстановлению высших психических функций в пользу научного. В отечественной нейропсихологии был осуществлен научный анализ нарушения ВПФ, направленный на вскрытие внутренней сути природы нарушения психического процесса, и разработаны методы, которые позволяют за внешним сходством разных симптомов нарушения психических процессов вскрывать их внутреннее различие. Нейропсихология сумела показать, что внешние проявления нарушений ВПФ, т.е. симптомы, часто не совпадают непосредственно с их внутренним механизмом. Отечественную нейропсихологию отличает научный подход к практике постановки диагноза и восстановительного обучения.
В непосредственной связи со всеми новыми данными о ВПФ, их генезисе и строении, закономерностях нарушения и локализации в мозге, о функциональных системах в нейропсихологии были разработаны пути и методы восстановления нарушенных психических функций, восстановление которых стало рассматриваться возможным. Стало известно, что восстановление идет по пути внутриили межсистемной перестройки нарушенной функциональной системы с помощью рационального восстановительного обучения, использующего специальные психологические методы, адекватные механизму нарушения функциональной системы и психической функции, осуществляющейся на ее основе.
Первым научно обоснованным принципом восстановления ВПФ является принцип перестройки функциональных систем, разработанный отечественной физиологией, психологией и прежде всего лурьевской нейропсихологией. Вторым важнейшим принципом восстановления высших психических функций является применение рационального восстановительного обучения, разработанного в 40-е годы нашего столетня известными психологами А.Р. Лурией, А.Н. Леонтьевым, А.В. Запорожцем, С.Л. Рубинштейном, Л.Н. Занковым и др. Этот метод продолжает разрабатываться и в наше время (Э.С. Бейн, В.М. Коган, Л.С. Цветкова, М.К. Бурлакова и др.)- Разработка и применение специальных методов восстановления, адекватных механизму и структуре дефекта, является третьим принципом отечественного учения о восстановлении ВПФ.
Для восстановления нарушенной функции путем рациональной перестройки функциональной системы с больным должно проводиться систематическое и научно обоснованное восстановительное обучение, которое является делом не простым и требует участия квалифицированных специалистов - нейропсихологов, педагогов и логопедов, знающих основы нейропсихологии и психологии. Эти знания необходимы прежде всего для того, чтобы работающий над восстановлением нарушенной функции, в данном случае чтения, письма и счета, обладал знаниями и умениями проведения качественного анализа дефекта (или трудностей формирования у детей) тех или других ВПФ, иначе говоря, методами ее преодоления, а также над проблемами умением установить и выделить то звено в функциональной системе нарушенной (или трудно формирующейся) психической функции (письма или чтения, счета или речи, памяти или мышления и др.), которое пострадало, и на этой основе выбрать путь преодоления дефекта и добиться восстановления пострадавшей функции. Это может быть путь перестройки функциональной системы или создание новой, или перевод пострадавшей функции на сохранный уровень организации ВПФ, на котором должно идти обучение. Необходимо также применение специальных методов и приемов обучения, всякий раз других, зависящих от механизма (фактора) и структуры дефекта.
В отечественной нейропсихологии все эти вопросы были разработаны А.Р. Лурией и его научной школой. Автор предлагаемой книги в своей научно-исследовательской и клинической работе посвятил этим проблемам около 40 лет (более 20 лет из них совместно с А.Р. Лурией). Автором этой книги были разработаны теория и методы восстановительного обучения, теоретические и практические принципы обучения больных, а также велась и ведется в настоящее время работа над проблемами афазии и методами ее преодоления, а также над проблемами нарушения и восстановления интеллектуальной деятельности, памяти, мышления, письма, чтения, счета и др. Эти вопросы получили освещение в ряде монографий автора, к которым он советует читателю обратиться для более глубокого изучения интересующих его проблем нарушения и восстановления ВПФ.
В предлагаемой читателю книге проведен качественный нейропсихологический и психологический анализ нарушения письма, чтения и счета, который позволил выделить механизмы нарушения этих психических процессов, разные в каждой их форме, и на этой основе дан краткий анализ методов восстановления письма, чтения и счета. Книга состоит из трех частей, в каждой из которых описано нарушение и восстановление одного из трех видов психической деятельности - счета, письма и чтения. Описана история развития и психология каждого процесса, дан анализ психологического содержания, структуры и функций письма, чтения и счета.
В книге проведен нейропсихологический анализ всех форм нарушения письма (аграфии) и сделана попытка показать, что все эти психические процессы нарушаются по-разному и все их формы зависят от механизма (фактора), лежащего в основе каждой из форм, что в свою очередь связано с поражением разных зон мозга. Во всех случаях нарушения обнаруживается разная внутренняя структура: во всех их формах выпадают разные звенья. Поэтому и структура дефекта всякий раз бывает разной, что требует и соответствующего методического подхода к преодолению дефекта.
Сделана попытка обратить внимание читателя и на другой важный вопрос - на зависимость восстановительного обучения чтению, письму и счету от некоторых условий: 1) от квалифицированного проведения качественного анализа дефекта, направленного на выявление фактора, лежащего в основе дефекта, 2) от правильности поставленного топического диагноза, 3) от квалифицированного синдромного анализа дефекта, 4) от стратегии восстановительного обучения, идущей от механизма, внутренней структуры дефекта, от его причины, а не от внешней картины, не от симптома.
Важным представляется и стратегия в обучении, общий психологический подход к обучению письму, чтению, счету, описанный в этой работе. Наибольший эффект, как показал наш собственный опыт и теоретические положения в современной психологии, нейропсихологии, лингвистике, на которые мы опирались в разработке стратегии и методов обучения, приносит работа, начинающаяся не с обучения отдельному элементу - букве, звуку, цифре, а обучение этому элементу в направлении от целого к части. Работа над письмом, чтением, счетом должна начинаться от смысла - смысла текста, предложения или слова, или от контекста при обучении письму и чтению, от смысла числа или счислительной, арифметической операции, от включения действия в смысл, в контекст, в целое. Например, при обучении письму более эффективно начинать работу с письма слова (а иногда и предложения), не обращая сначала внимания на ошибки, а только на правильность выражения мысли и смысла. С этой целью, например, дается картинка, на которой изображен хлеб. С больным обсуждается значимость этого предмета в жизни, отношение больного к нему, все характеристики - цвет, форма, вкус, из чего сделан и т.д. Хлеб сопоставляется с мясом. Затем этот предмет рисуется, находится его написание в коротком предложении, затем пишется. И только после этого отрабатывается его побуквенный и звуковой состав и т.д. Что мы делаем здесь? Включаем буквы и звуки, которым надо обучить, в смысловую сферу и в контекст, которым является слово и предложение.
Эта стратегия приносит эффект благодаря ее информативности; звук, буква не несут никакой информации и не имеют для субъекта смысла. Жизненный опыт больного, его смысловая сфера, которая формируется у детей рано, «работает» на восстановление письма и чтения. Так же обстоит дело и с восстановлением понимания и знания цифры или числа от целого или от смысла их вычитания или складывания и т.д., от их смысла в жизненных ситуациях. Целым же является операция с числом - или сложение, или вычитание. Психологический смысл этой стратегии (метода) заключается в переводе операции на уровень действия или деятельности с объектом, в извлечении сохранных смыслов и включении в них изучаемых объектов. Цикл обучения желательно начинать с этого метода, который позволит восстановить обобщенное понимание объекта (буквы, цифры и т.д.) путем включения больного в смысловую предметную деятельность. В этом случае обучение идет не снизу вверх, а сверху вниз.
Что касается методов восстановительного обучения, то важно отметить, что работа изолированными методами, направленными на выполнение какого-либо отдельного действия, малоэффективна. Желательно применять «системы методов», состоящие из нескольких методов или приемов, каждый из которых направлен на восстановление какой-либо одной изолированной операции, а все вместе они воздействуют на восстановление целостного действия - чтения и письма слова, выполнения арифметического действия и т.д.
В заключение хотим обратить внимание читателя еще на один методический подход, важный для восстановления нарушенной функции и ее формирования у детей. Методы, применяемые в восстановительном обучении и описанные во многих публикациях, как правило, представляют собой перечисление отдельных разрозненных приемов, рекомендуемых для определенных форм афазии алексии, аграфии или для тех или иных этапов обратного развития дефекта. Нередки случаи, когда в специальной литературе (а также и в практике обучения) анализ и разработка методики восстановительного обучения при нарушении той или иной функции подменяются общим планом обучения больных. Эти методы в лучшем случае могут ответить лишь на вопрос: что должен делать больной в каждом данном случае? Но на вопрос: как больной может достичь нужного эффекта? - известные нам из литературы методы в большинстве случаев не отвечают. Они идут, как правило, от внешнего симптома, а не от природы и механизма дефекта. Поэтому больной нуждается в тех методах, которые способствовали бы созданию у него способа выполнения каждого действия (письма, счета и т.д.). Понятно, что необходима разработка таких методов, которые могли бы ответить на вопрос, один из важнейших в обучении: как сделать?
Исходя из сказанного, наиболее оптимальными методами обучения, приводящими к стойкому восстановительному эффекту, могут стать такие методы, которые позволяют воссоздать в развернутом виде внутреннюю структуру нарушенного звена в распавшейся функции с помощью вынесения наружу отдельных, строго соответствующих структуре дефекта операций, последовательное выполнение которых может привести к осуществлению пострадавшей деятельности. Выписанные в нужной последовательности операции и составят программу, управляющую извне ходом восстановления нарушенного действия и позволяющую контролировать этот ход.
Расчленение действия, которое до болезни выполнялось автоматизирование и сокращенным способом (например, оптическое восприятие букв, узнавание звуков речи со слуха, активная разговорная речь), на ряд последовательных операций, доступных больному, вынесение их вовне, сначала контроль, а позже и самоконтроль за их выполнением - все это создает возможность больному выполнить нарушенное действие уже в самом начале обучения. К программам, создаваемым в восстановительном обучении, необходимо выдвинуть ряд требований: избирательность в содержании программы, последовательность в выполнении операций, многократная повторяемость (упражняемость) программы больным в процессе обучения, опора на внешние вспомогательные средства. Все это создает условия для высокой степени активности и самостоятельности больного в преодолении дефектов.
Сначала правильно составленная программа будет являться средством управления восстановлением функции, а после овладения ею она выступит для больного как средство самоуправления, как способ выполнения тех или других действий. Программа операций, в отличие от применения отдельных методов, приемов, упражнений, мало связанных друг с другом, создает схему, структуру протекания процесса письма, чтения или счета и направлена на восстановление целостного действия, а не отдельных его сторон и вводит его в систему с другими ВПФ. В этом психологическая сущность метода программированного обучения.
В этой книге сделана попытка не только показать важность научного, а не эмпирического подхода к восстановлению письма, чтения, счета и других ВПФ, но и указать на целесообразность нейропсихологического исследования дефекта, проведения качественного его анализа, который и лежит в основе подбора и разработки адекватных механизму дефекта методов его преодоления. Нейропсихологические методы исследования дефектов построены таким образом, что позволяют провести синдромный анализ дефекта ВПФ и выделить фактор (механизм), лежащий в его основе, т.е. не просто указать на наличие дефекта, но и показать, нарушение какого психического процесса (фактора) лежит в его основе. Качественный анализ дефекта отвечает на вопрос, почему нарушен тот или иной психический процесс, что в свою очередь позволяет найти соответствующие методы преодоления дефекта. Нейропсихологический метод анализа позволяет увидеть и понять, как нарушаются счет, письмо и чтение при поражении различных зон мозга, зависимость выпадения разных структурных звеньев от поражения различных зон мозга и связь структуры дефекта с его механизмом и с локализацией поражения мозга у взрослых пациентов или у детей с недоразвитием или с незрелостью определенных мозговых структур. Знание этого вопроса, умение выявить связь патологии (или несформированности) письма, чтения и счета с определенной зоной мозга, выявить структурные нарушения и их механизмы дает в руки специалиста тонкий инструмент для выбора адекватного методического пути восстановления (или формирования) нарушенных психических процессов.
Главным инструментом для решения задач диагностики и реабилитации больных с дефектами ВПФ, в том числе счета, письма и чтения, и является, как мы уже писали выше, качественный, а не количественный анализ дефекта. Указание на снижение той или иной функции, даже если пойти дальше и указать - грубое или легкое это снижение, и даже если подсчитать степень грубости или легкости нарушения счета, письма и чтения и выразить ее в числах, как это делается при количественном анализе, все эти усилия ничего не дают в руки специалиста о знании структурных нарушений ВПФ, их механизмов и связи с мозговыми зонами.
Недостаточное распространение нейропсихологических знаний нередко заставляет практических работников прибегать к другим методам исследования и восстановления (или формирования) психических функций, в том числе письма, чтения, счета, которые нередко страдают эмпиричностью или заимствованием из других областей практики, что не может привести к успеху, так как в другом виде практики эти заимствованные методы решают другие задачи.
В заключение следует отметить, что эта книга предназначена различным специалистам, имеющим дело либо с восстановлением нарушенных ВПФ у взрослых и детей, либо с их формированием у детей с разного рода проблемами в развитии психической деятельности, как у нормально развивающихся и обучающихся в общеобразовательной школе детей, так и у детей с аномальным развитием. Эта работа особенно полезна для нейропсихологов и врачей, дефектологов и логопедов, занимающихся патологией высших психических функций и практической реабилитацией детей и взрослых с поражениями или дисфункцией мозга, психологам и учителям, занимающимся вопросами начального обучения детей грамоте как в общеобразовательной, так и в специальной школах.
Автор надеется, что эта книга позволит специалистам более глубоко проникнуть в суть психологии процессов счета, письма и чтения, в закономерности их нарушения и восстановления. Решению этой задачи должен помочь проведенный в книге психологический анализ строения письма, чтения и счета, его структуры и психологического содержания, генезиса этих сложных форм психики человека. Автором проведен также сравнительный анализ письменной и устной речи со стороны их генезиса и структуры, сформулированы психологические условия, необходимые для формирования у ребенка навыков письма, чтения и счета. В книге показана особая роль нейропсихологического анализа их нарушения для более глубокого понимания генезиса, развития, структуры этих процессов, их нарушения и восстановления.
Десять пальцев, на которых люди учились считать, т.с производить первую арифметическую операцию, представляют собой все, что угодно, только не продукт cbq. бедного творчества разума. Чтобы считать, надо иметь не только предметы, подлежащие счету, но обладать уже и способностью отвлекаться при рассматривании этил предметов от всех прочих их свойств, кроме числа, а эта способность есть результат долгого, опирающегося на опыт, исторического развития.
Ф. Энгельс. Антидюринг
Часть I СЧЕТ: НАРУШЕНИЕ И ВОССТАНОВЛЕНИЕ
Глава 1. ПСИХОЛОГИЯ ЧИСЛА И СЧЕТНЫХ ОПЕРАЦИЙ
1.1. К истории развития счета
Анализу психологического содержания числа, счетных операций, их структуры, а также и нарушению счета мы предпошлем краткий анализ истории развития понятия числа и счета с целью более глубокого понимания всей сложности этого вида интеллектуальной деятельности (ИД). Счет имеет сложную историю возникновения и развития. Так, Ф. Энгельс считал, что понятие числа заимствовано исключительно из внешнего мира, оно не возникло из чистого мышления.
Число и счет являются продуктом человеческой культуры, своим появлением они в большой мере обязаны развитию торговли, земледельческим работам. История развития счета началась с умения устанавливать соответствие между количеством предметов (или частей предмета), нуждающихся в пересчете, и количеством пальцев на руке. Десять пальцев на руках явились самым первым и естественным орудием и средством счета. Позже в качестве орудия счета стали использоваться зарубки на дереве, камешки и т.д. Поэтому в латинском языке счет обозначался словом «calculus», что значит «счет камешками». Это слово дошло до наших дней, оно используется и в современном русском языке, например калькулятор. В этот период развития счета речь, слово еще не выступали в своей специфической роли. Слово служило обозначением соотношения между группами предметов: объектов счета и орудий счета («равно», «меньше», «больше»). Позже появились различительные слова «этот», «тот», «другой», которые можно назвать зародышами «счетных» слов, слов-числительных: «первый», «второй» и др. Уже в этих первых словах выражена двойственная природа и функция числа: они выражали идею количества и идею порядка.
R самом деле, слова «этот» и «тот», с одной стороны, означают количество - два, а с другой - порядок, т.е. сначала «этот», потом - «тот». С течением времени были найдены специальные названия (словесные) для каждого числа натурального ряда, т.е. в этот период развития счета в его структуру уже включилась речь, которая и стала организатором этого процесса.
Современная система счисления прошла огромный путь развития, прежде чем в ней установились соответствие и взаимообусловленность между количеством и порядком, между реальным количеством и знаком, обозначающим его, между записью числа в присущих ему обозначениях и его обозначением в речи. История развития числа и счета знает много систем счисления, изобретенных различными народами. Эти системы различались структурой построения числа, правилами его записи, ролью слова в образовании понятия о числе. Однако все системы счисления развивались в одном направлении - создание экономной обобщенной записи числа, возможность «чтения» числа без сопровождающего его контекста, формирование понятия о числе.
Совершенствование систем счисления шло в основном в направлении развития понятия о числе и правил операций с ним. Отмирали многие системы счисления, оставались те из них, в которых был возможен синтез двух главных качеств числа - порядка и количества. Так, ионическая система, применившая позиционный принцип записи и чтения числа, была в свое время наиболее совершенной системой, в ней впервые наметилось сочетание разрядного и позиционного принципа построения числа.
Позиционный принцип, отражающий зависимость значения числа от места, занимаемого им в ряду чисел, и разрядный, отражающий зависимость значения величины числа от его места не только в ряду, но и внутри ряда, появляются одновременно с формированием логического мышления (Аржаников, 1917; Галанин, 1910; Гальперин, 1960; Георгиев, 1960; Давыдов, 1959; Менчинская, 1956; Непомнящая, 1960 и др.).
Изучение истории развития понятия числа и операций с числами позволило выявить, как происходил процесс «опредмечивания» числа, как развивалось понятие числа, какую роль играет овладение исторически выработанным средством отражения числа (овладение системой нумерации) в формировании понятия числа.
Проблема формирования понятия числа связана с присвоением продукта человеческой культуры, который представляет собой современная система счисления, а состояние понятия числа у субъекта связано с овладением этой системой. Число - эта объективная характеристика всех предметов окружающего мира - отделяется от этих предметов благодаря системе счисления и тем самым само становится моделью числа и его опредмечиванием. Поэтому система счисления становится как бы инструментом овладения и понятием числа. Понятие числа развивалось только благодаря и совместно с развитием системы счисления и конкретных действий с числами. Отражению числовых характеристик окружающего предметного мира способствует не словесное, не письменное обозначение чисел, а именно разрядное строение системы счисления.
В нашей современной системе счисления и нумерации используются все достижения предыдущих систем для обозначения числа. Десятично-разрядный принцип координируется наиболее рациональным образом с позиционным принципом благодаря использованию только девяти цифр, которые представляют собой эволюционирование первых девяти египетских (иероглифических) знаков, и использованию нуля для обозначения пустых разрядов, что облегчает не только чтение чисел, но и арифметические операции с ними. Наименования чисел образованы по аддитивному принципу, как у греков, и по принципу вычитания, характерному для латинского языка. Названия чисел второго десятка во многих европейских языках, в том числе и в русском, производится от названий первого десятка и от греческого слова дека - десять, т.е. от названия цифр и названия соответствующего десятичного разряда, нуль при этом не обозначается: девятнадцать (9 + 10); девятьсот (9 х 100) и т.д. Таким образом, современное понятие о числе неизбежно должно включать в себя, прежде всего представления о разрядном строении числа, об отвлеченном и обобщенном его характере.
Однако понятие числа у взрослого человека настолько прочно, а действия с ним сокращены по составу операций и автоматизированы, что трудно усмотреть связь числа с реальной действительностью и его сложную психологическую структуру. Широкие возможности исследования структуры этой сложной формы человеческого знания дают изучение формирования числа и счета у детей, а также исследование патологии функции счета, т.е. генетический и нейропсихологический методы исследования.
1.2. Понятие числа и его формирование у детей
Известно, что понятие числа у детей формируется сложным путем - сначала элементарные представления о «множественности», обозначаемой числом, позже - о количестве конкретных предметов, стоящих за числом, далее постепенно выделяется существенный признак числа и происходит отвлечение этого признака и обобщение. Русский ученый Д.Д. Галанин говорил, что определение числа как совокупности единиц односторонне и неправильно. «Я думаю, что понятие числа скорее содержится в отношении, для которого совокупность счетных единиц есть частный случай». Наиболее отчетливо эта характеристика числа проявляется в сложных операциях с отвлеченным числом. Так, по мнению Галанина, в понятии «больше (меньше) в несколько раз» содержится понятие отношения, которое никак не отражает представлений числа как совокупности счетных единиц. Эту сложную природу счета нужно учитывать при формировании понятий числа и счета у детей. Как писал Галанин, для того чтобы сформировать у ребенка представление о числе, недостаточно научить его перечислять предметы, так как при этом в лучшем случае у ребенка возникает представление единичности предметов и их совокупности, но не возникает представления количественности, поскольку число как определенное количество не содержится в перечисляемых предметах, формирование этого понятия возможно лишь одновременно с формированием логического мышления.
Исследователи, расходясь по многим вопросам, касающимся проблемы числа и счета, сходились в одном - формирование числа в генезе основывается на множественных и разнообразных связях, в которые вступает число, а усмотрение и оценка этих связей становится возможной лишь с привлечением высоких форм анализа, требующих обобщенного и отвлеченного восприятия числа, умения оперировать с самим числом, а не с его количественной сущностью.
Так, Ж. Пиаже, исследуя, развитие каких способностей детей связано с числом, установил, что эти способности касаются существенных и основополагающих свойств числовой системы, исходных предположений о природе и поведении чисел, которые средний взрослый в ходе повседневных арифметических операций использует молча потому, что они настолько глубоко в нем укоренились, что кажутся очевидными. Число, говорит Пиаже, позволяет группировать предметы в класс, устанавливая одновременно с этим определенные асимметрические отношения между ними (порядок - ординация). Поэтому овладение понятием числа предполагает понимание ординации, кардинации (количество) и их взаимоотношения. Число организует внимание и восприятие и таким образом позволяет установить сохранение количества. Но умение пользоваться соответствующей числовой характеристиской еще не гарантирует понимания количественной стороны числа. Для этого нужно овладеть не просто пересчетом элементов множества, но и упорядочением этих элементов на основании того места, которое каждый из них занимает в ряду по отношению к остальным.
Пиаже нашел, что у ребенка ординация не находится в нужной координации с кардинацией, поэтому он еще не владеет понятием числа. Интересно сравнение, которое проводит Пиаже между логической операцией группировки и числовой операцией группировки. Последняя обладает более точной композицией, т.е. здесь отношение частей к целому и отношение частей между собой определены благодаря тому, что любой из элементов может быть взят в качестве единицы и через него можно определить все остальные. Таким свойством логические классы не обладают. Овладение числом способствует развитию логического категориального мышления.
Н.А. Менчинская в своем исследовании формирования числа как результата образования сложной системы связей между воспринимаемыми множествами и обозначающим числовым рядом выявила, что в структуру понятия числа сначала входят множественные связи числа, предполагающие многообразные замещения одного числа другими. В дальнейшем эти связи чисел, сформированные в действии с предметами, раполагающимися к тому же в наглядном пространственном поле, используются субъектом как автоматически актуализирующиеся числовые таблицы.
Иное содержание в понятие числа вкладывают П.Я. Гальперин и его ученики. В своих исследованиях они исходят из понимания числа как отражения количественных отношений между множеством и принятой мерой, величина которой непостоянна, а зависит от масштабов вещей, с которыми производятся измерительные действия. Благодаря мере число получает свое количественное значение. Число здесь не просто условный знак, оно является предметом действия. В соответствии с таким пониманием числа Гальперин и его ученики предлагают другой путь формирования числа и счета у детей, который был подвергнут тщательному теоретическому и экспериментальному анализу в работах В.В. Давыдова, Н.И. Непомнящей, Л.С. Георгиева и др.
Гальперин и его ученики показали, что формирование всех умственных действий проходит ряд сложных этапов - от наглядно-действенной их формы до отвлеченной, протекающей «в уме» путем перехода от развернутой по составу операций формы до свернутой, от произвольной по протеканию до автоматизированной и т.д. Это в полной мере относится и к функции счета. Сначала число и счетная операция представляют собой наглядно-действенную форму, позже - речевую, а на высшем этапе формирования эта функция осуществляется в идеальном плане. Формирование и развитие функции счета тесно связано с речью, которая выступает, с одной стороны, как средство выражения этой сложной системы знания, а с другой - как организатор деятельности счета. В этих исследованиях также отмечается роль пространственного фактора при формировании понятия числа и функции счета у детей.
Этому фактору, т.е. восприятию оптико-пространственных отношений между объектами, подлежащими количественному измерению разными авторами отводится неодинаковая роль в формировании понятия числа и операций с ним. Одни авторы полагают, что пространственный фактор - это лишь внешнее условие, «пространственное поле» для действий с объектами, другие же считают, что он является не только условием, но и составной частью строения числа, его сущности и связан с самим числом, образуя сложную систему взаимодействия количества и порядка.
Наши исследования показали важнейшую роль этого фактора в формировании понятия числа и функции счета у детей. Восприятие и осознание пространственных отношений, в которых находятся измеряемые предметы и мера, в наиболее отчетливом виде выступают на первом этапе формирования понятия числа (движение меры по измеряемому объекту, отделение одной части от другой и т.д.), но оно остается и на более поздних этапах формирования числа и счета.
Различные авторы по-разному рассматривают и психологическое содержание понятия числа. Так, у одних исследователей число - это множество связей, которое предполагает замещение одного числа другими (Менчинская, 1957); другие представляют число как отношение между множеством и принятой мерой (Гальперин, 1966); у третьих число - это знак, занимающий особое место во временной порядковой системе и характеризующий количественные отношения через конкретное множество единиц, это «абстрактный объект», с которым можно произвести действия, и оно характеризуется не только через «меру» (по Гальперину), но и через ее движение по измеряемому предмету (Давыдов, 1962); у четвертых число - это координация между ординацией и кардинацией, в связи с чем овладение понятием числа предполагает понимание взаимоотношения между порядком и количеством и их взаимоотношениями (Пиаже, 1965).
Цветкова Л.С., Цветков А.В. (Москва, Российская Федерация)
Аннотация. Предложена методика нейропсихологической экспресс-оценки состояния больных в остром инсульте в соответствии с принципами качественной и количественной оценки А.Р. Лурия. Методика проводится в течение 7—10 минут, что отвечает возможностям пациентов и включает в себя такие пробы, как кинетический, кинестетический, регуляторный и символический праксис, понимание номинативных слов и простых логико-грамматических конструкций, автоматизированная экспрессивная речь, оценка невербального мышления через выбор картинок по аналогии и обобщающих. Для реабилитации больных с инсультом в остром периоде разработана система занятий, занимающих каждое по 5—10 минут (с нарастанием времени по мере хода реабилитации), задействующих наиболее системные компоненты психики, страдающие как при лево-, так и при правополушарном инсульте: предметные образы-представления и мультимодальная сенсорная интеграция, память, самовосприятие, временная перспектива, понимание обращенной речи. Методологической платформой указанной программы восстановления высших психических функций является смысловой подход к нейропсихологической реабилитации Л.С. Цветковой. Все используемые методы рассчитаны на лежачих пациентов, проводятся в игровой форме, обязательной является преемственность каждого последующего занятия, реализуемая через припоминание выполненных заданий. Немаловажен тот факт, что программа занятий полностью соответствует принятым стандартам медицинской помощи при инсульте, по которым больной от момента поступления в клинику до перевода на амбулаторное долечивание проводит в стационаре 10 дней. В первый день с ним проводится диагностическое обследование, призванное выявить уровень когнитивного дефицита как прогностический показатель, далее в течение 9 дней идут реабилитационные занятия и повторное обследование — в последний день пребывания в клинике, что позволяет оценить адекватность проведенного лечения и первичной реабилитации, а также дать рекомендации специалистам амбулаторного звена по дальнейшему сопровождению данного пациента.
Ключевые слова: инсульт, острая стадия, нейропсихологическая диагностика, нейропсихологическая реабилитация, смысловой подход.
Инсульт занимает третье место среди причин смертности и основной — среди причин инвалидности во многих индустриальных странах . В России распространенность заболевания доходит до 3 человек на 1000 в год . При этом если в развитых странах смертность от инсульта снижается, то в республиках бывшего СССР тенденция обратная — так, в Беларуси с 1981 по 2001 г. смертность среди мужчин, перенесших инсульт, выросла на 64%, среди женщин — на 50% . Важнейшим фактором снижения смертности является улучшение лечения в острой фазе инсульта .
Важно, что не менее 2 /3 больных выживают, но в той или иной мере становятся нетрудоспособными . Для решения этой проблемы в масштабах страны проведена работа по организации сети региональных сосудистых центров , что вывело нейропсихологическое сопровождение больных с ОНМК на принципиально иной уровень, ведь раньше число «реабилитационных» коек было весьма ограничено и концентрировалось в крупных научно-клинических центрах федерального уровня в Москве и Санкт-Петербурге , а сейчас нейропсихологическая диагностика и реабилитация таких больных стали «индустрией». К сожалению, пациенты сосудистых центров — в основном тяжелые больные, с нарушением кровообращения в бассейне правой или левой среднемозговой артерии, с полным или частичным парезом и часто — с тяжелыми, до уровня субтотальной или тотальной афазии, нарушениями речи . Для больных с афазией в подостром и восстановительном периоде есть немалое число методов нейропсихологической диагностики и реабилитации, разработанных преимущественно в школе А.Р. Лурия — Л.С. Цветковой (если говорить про Россию, есть и опыт их применения в других странах ), а вот для работы с больными в остром постинсультном периоде явно не хватает методического обеспечения.
В действующих стандартах лечения указано на предпочтительное применение диагностических методик MMSE и MoCA, как имеющих наибольшее распространение в мире. Однако в работе отмечается, что «золотого стандарта» метода когнитивной диагностики не существует.
Методики MMSE и MoCA построены в виде стандартизованного протокола, с вербальным предъявлением инструкции даже в пробах на опознание объектов или их копирование, с высокими требованиями к уровню произвольного внимания пациента — как в пробах на серийный счет или устно-предъявляемую «корректурную пробу». При этом известным является феномен «охранительного торможения» (диашиза) , состоящий в общем снижении возбудимости нервной ткани после объемных поражений головного мозга. Соответственно, психические процессы, «завязанные» на ассоциативные зоны мозга (фронтальные и зону ТРО), в остром периоде инсульта демонстрируют снижение даже при интактности этих зон. К таким процессам относится и речь, и внимание. При этом объемное исследование (свыше 500 пациентов), проведенное при помощи методики MMSE , показало, что 42% пациентов на острой стадии инсульта справиться с тестом не могли вовсе (включая больных с афазией и больных с нарушениями сознания), еще 42% показали существенное (до показателей «мягкого когнитивного снижения» в указанной методике) снижение когнитивных функций. По тесту MoCA показатель пациентов с когнитивными нарушениями в подострой фазе инсульта даже выше общей статистики (70% при общепризнанной цифре в 65—67% пациентов с когнитивными нарушениями после инсульта) . Исследование эффективности указанных методик для прогноза состояния пациента дало показатель в 51% верных прогнозов, что, по сути, мало чем отличается от «подбрасывания монетки». Авторы цитированной работы полагают, что введение «новых инструментов, позволяющих увеличить прогностичность до 70—80%, является необходимым».
Общепринятым является точка зрения, согласно которой сохранность познавательных процессов имеет высокую прогностическую силу в отношении реабилитации пациента . Кроме того, в ряде работ показано, что раннее начало реабилитации значимо повышает процент положительных исходов всего процесса лечения . Однако к настоящему моменту методик нейропсихологического восстановления в остром периоде инсульта также катастрофически не хватает .
В связи с этим нами была поставлена цель хотя бы частично восполнить существующий пробел в методическом обеспечении. Приведенная ниже модель нейропсихологического сопровождения была первоначально опробована на базе Клиники нервных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (г. Москва) и в данный момент в опытном режиме используется в региональном сосудистом центре на базе Саратовской ОКБ.
Диагностическое нейропсихологическое обследование больного в остром периоде инсульта должно учитывать ряд факторов: во-первых, при его проведении больной лежит (по действующим стандартам оно проводится в первые же сутки с момента госпитализации), а следовательно, восприятие трехмерного пространства и действия в нем затруднены. Во-вторых, из-за общемозговой симптоматики (нарушение ликворотока, снижение тонуса) работоспособность пациента ограничена 7—10 минутами. В-третьих, на остром этапе инсульта симптоматика имеет, как правило, более «глобальный» характер и по мере стабилизации соматического статуса больного нейропсихологический синдром будет «сужаться» и становиться более специфичным. Исходя из этого, целесообразным представляется применение небольшого числа проб, направленных на наиболее значимые для последующей реабилитации сферы психики — психомоторику и произвольную регуляцию, речь, мышление и предметные образы-представления. Безусловно, обследование, проведенное за 5—10 минут, не может претендовать на полноту, однако наша многолетняя практика показывает — после выхода больного из острого состояния предварительно поставленный диагноз, как правило, подтверждается. Используемые нами пробы ранее многократно описаны в нейропсихологической литературе, равно как и критерии их количественной и качественной оценки .
Психомоторика: несмотря на парез, необходимо выявить сохранность/ нарушение предметных видов праксиса — кинетического, кинестетического, символического и регуляторного. Особую трудность представляет проверка кинетического праксиса — традиционную пробу «кулак—ребро—ладонь» явно трудно провести в положении больного лежа. На планшете для письма больному можно предъявить пробу «танец пальцев» — «первый—второй, первый—пятый». Критерии оценки пробы аналогичны традиционной пробе. Кинестетический праксис можно проверять привычными пробами на праксис позы пальцев руки. Символический праксис — следует включать не только «ручные» пробы (погрозить, отсалютовать), но и оральные (сдуть пушинку, поцокать языком, почмокать губами), т.к. эти пробы также позволяют увидеть нарушения бульбарного уровня, ведущие к дизартрии и симптомы афферентной моторной афазии. В регуляторном праксисе пробу «кулак—палец» можно проводить традиционно, а пробу «подъем руки на стук» путем подачи стимула на обратную, невидимую больному сторону планшета. Обязательно делать как «прямую проверку» — подъем на стук, так и конфликтную (на один стук подъем руки, на два — нет реакции). Инструкции ко всем пробам следует подавать двояко — по показу и в виде речи, даже для «безречевых» больных. Правда, при этом инструкция должна быть максимально укорочена и упрощена, чтобы не истощать больного. Наличие речевой инструкции важно с точки зрения большей, как правило, сохранности понимания обращенной речи (хотя бы глобального понимания) и сохранения у больного чувства включенности в социум.
Для диагностики понимания обращенной речи больному на планшете предъявляются три картинки из семантически далеких групп (например: человек, яблоко и птица) с инструкцией «Покажите…». В этой и последующих «картиночных» пробах первая серия — обучающая, 3—4 последующие — диагностические. Таким же образом больному предъявляются схематические эмоциональные лица-химеры, для выявления сохранности эмоционального восприятия, одной из важнейших характеристик процесса общения. Понимание логико-грамматических конструкций можно проверить через вопросы «Кто больше?» (слон, муха, лошадь), «Кто сильнее?» и т.д. Экспрессивная речь — в виде автоматизированных стереотипов: «Как Вас зовут? Сколько Вам лет? Где Вы живете?» и т.п.
Мышление и сфера предметных образов-представлений могут проверяться через «Аналогии» и «Обобщение». Проба на аналогии — под рядом из трех предметных картинок (например: автомобиль, помидор, чашка) одна картинка, аналогичного плана (самолет — как и автомобиль является транспортным средством). Обобщение — под четырьмя предметными цветными картинками из одной семантической группы (скажем, яблоко, капуста, кусок мяса, бутылка молока) две черно-белых картинки «обобщающего» характера — холодильник и дом.
После проведения данного краткого обследования можно планировать реабилитацию и ресоциализацию больного, а также проводить перекрестную верификацию нейропсихологического и неврологического диагнозов.
Задачи ранней реабилитации нам видятся как растормаживание высших психических функций, восстановление коммуникативной интенции и организация взаимодействия больного и его родственников.
При этом в среднем больной с ОНМК ишемического типа проводит в стационаре 10 дней . Данные исследований в разных странах показывают, что сочетание на этом этапе не только медицинской, но и психологической реабилитации существенно повышает эффективность лечения.
Необходимо учесть, что как в наших более ранних работах , так и у других авторов, видеть четко прописанных занятий для больных «острого» отделения практикующим специалистам не приходилось. В связи с этим был разработан план занятий, каждое из которых занимает 7—10 минут (до утомления больного), применимых для больных с разной локализацией патологического очага в мозге, и направленных на решение указанных выше «общереабилитационных» задач:
1-е занятие: о чем хотите поговорить — здоровье, работа, семья, исходы реабилитации в виде речи и в виде картинок-пиктограмм, показываемых на планшете для письма, чтобы больному было удобно смотреть и показывать; самооценка по Дембо-Рубинштейн как показатель критики к своему состоянию (в виде пиктограмм); понимания понятий «вчера—сегодня—завтра» (звездолет, замок, человек с телефоном) — «чем бы хотели заняться завтра?».
2-е занятие: смотрим припоминание «Где были вчера (замок)?», вводим в контекст деятельности (по методике Л.С. Цветковой ), уходим от чисто когнитивного аспекта реабилитации к личностно-опосредованному «Помните, как чувствовали себя позавчера?»; отстукивание ритма в одномерном пространстве (рукой по кровати или планшету), берем лист и совместно показываем треугольники, квадраты, круги разной формы и цветов;
3-е занятие: спрашиваем пациента что делали вчера, осматриваем руки пациента — праксис, чувствительность (уровень сохранности и адекватности), проводим диагностику неречевых компонентов психомоторики начиная со здоровой руки — больной закрывает глаза, берем его за палец на здоровой руке, убираем свою руку с его глаз, даем листок, с изображенной на нем ладонью с инструкцией показать палец, который трогал специалист, аналогично на пораженной парезом руке, проводим игру с использованием здоровой руки и картиночного материала в виде химер (схематические лица), два набора — базовые эмоциональные лица, сведенные на одном листе (1 набор), 2-ой набор — те же лица, но на отдельных листочках. Специалист улыбается и показывает улыбку на отдельном листке, просим больного показать эту же эмоцию на листе с единым набором лиц. Желательно чередовать показ специалистом с больным с взаимным угадыванием. Далее отстукивание ритма в двумерном пространстве (лист бумаги, разделенный на 9 больших клеток. Отстукивание ритма в сопровождении известной больному песни, перед пациентом лежат картинки, он должен выбрать о чем была песня.
4-е занятие: припоминание (напеваем куплет из вчерашней песни и показываем картинки, вопрос: «Когда это было?» и картинки, обозначающие время «вчера, сегодня, завтра». Методы работы в пространстве:
а) моторика — столик для завтрака — берем тарелку — насыпаем 50/50 красную и белую фасоль — ставим небольшую коробку, разделенную посередине (картонкой) — показываем больному, что в одну сторону белую фасоль, в другую — красную (выполняется здоровой рукой) = происходит «как бы» соревнование между психологом и больным. Фасоли накладывается немного (на ладонь);
б) работа с предметными игрушками (плюшевые и пластиковые фрукты/овощи; домашняя утварь; инструменты; машинки). Берется две коробки (одна пустая, в другой лежат 5 предметов, из них три предмета принадлежат к одной группе (молоток, кусачки, отвертка), два (яблоко, банан) — к другой. Психолог берет молоток, кладет в пустую коробку. Больной должен продолжить и положить два предмета их этой группы. Яблоко и банан — «зашумляющие» фигуры.
5-е занятие: припоминание (коробка, где лежат молоток, чашка, машинка, больной выбирает тот предмет, который отрабатывался вчера);
Введение картинки;
Берем поднос, на нем стоят две коробки (одна пустая, в другой — предметы: чашка, яблоко, помидор; машинка, молоток, ручка). Показываем больному картину натюрморт, указываем на нем яблоко, кладем его в пустую коробку. Потом больной делает задание самостоятельно. В этом задании идет обращение к функциональному признаку (все предметы принадлежат к разным группам, они используются во время еды);
Музыка (танцуем в такт пальцами (вальс, танго). Танцуем сопряженно. Психолог дает картинки (девушка, танцующая танго; девушка, танцующая брейк и т.д.). Больной должен показать то, что танцевали. Танцуем с больным около минуты.
6-е занятие: припоминание — показываем три репродукции: пейзаж, натюрморт, портрет;
- «игра в зеркало» — работа с лицевой частью головы. Реинтеграция личности (психолог показывает части тела (нос), больной тоже). Время — одна минута;
Работа над стереогностическим восприятием. Психолог берет ключ, опускает его в «волшебный мешочек», где уже лежат ключ, монета, кольцо, гвоздь (все предметы должны быть из одного материала, например, из металла. Если используется тряпочный материал, то все предметы из тряпки. Это делается для того, чтобы больной привлекал стереогнозис, а не узнавал все предметы по текстуре. Подсматривать нельзя, только ощупывать). Больной нашел ключ, психолог дает ему три картинки (дверь, стул, обеденный стол), больной должен показать для чего ему нужен ключ;
Больному дается разграфленный лист (16 клеток, 4 на 4) на планшете. Отстукиваем пространственный ритм из 4-х ударов (два по вертикали, два по горизонтали). Делается 3—4 пробы. Постепенно усложняется — отстукивание по диагонали; ромбиком.
7-е занятие: на поднос выкладывают те предметы, которые были в «волшебном мешочке». Больной показывает пальцем, какой предмет был в работе на предыдущем занятии;
Больному даются 3 картинки (из одной семантической группы — еж, собака, птица) на планшете. Дается мешочек, внутри которого лежит маленькая игрушка (собака), больной ее ощупывает, но не достает из мешка, потом показывает на картинке, кто из 3-х изображений там был;
Запахи — берем маленький стеклянный флакон с пластиковой крышкой, на дно кладется ватный диск, на который капается капля ароматического масла (елка, апельсин, лаванда). Больной нюхает, психолог выкладывает в коробке три игрушки.
По мере продвижения в занятиях стимульный материал изменяется — от семантически далеких групп к семантически близким, что направлено на восстановление межполушарного взаимодействия в осуществлении когнитивных процессов и предметного образа-представления как важнейшей интегративной единицы психики.
8-е занятие: даем больному три флакона с запахами (елка, апельсин, лаванда). Он должен выбрать, какое масло было на вчерашнем занятии и показать на картинке;
На поднос выкладываются кубики (не больше четырех, из которых собираются фрукты, овощи и т.д.). Собираем не сюжетную картинку, не сказку, а должен получиться один предмет. Работа идет над праксисом (наглядно-образное и наглядно-действенное мышление);
На листе бумаги нарисованы три извилистые линии (три «дороги»), старт и конечные точки. «идем» с больным пальцами до финиша;
Включаем музыку (шумы должны быть разномодальными, предметными — гудок паровоза, мычание коровы, крики маленьких детей). Больному дается 5 картинок (три картинки соответствуют этим шумам и две зашумляющие).
9-е занятие: подается гудок паровоза, больной должен выбрать из пяти картинок паровоз;
Даем больному выбрать «лицом вверх» три карточки со схематическими лицами-химерами (улыбка, злой, удивленный). Он выбирает ту, какую хочет. Даются 7—8 фотографий с эмоциями. Надо выбрать те две, на которых изображена та эмоция, которую выбрал самостоятельно больной;
Дается сюжетная картинка (по типу теста рисуночной фрустрации Розенцвейга). Выбирается подходящая сюжетная картинка — эмоции переводятся из наглядной ситуации в деятельный ситуативный контекст;
Дается две сюжетные картинки — девочка в лесу, где много ягод; мальчик на футбольном поле. На подносе лежат шесть игрушек. В этом задании соединяются наглядно-образное и вербальное мышление;
Психолог закрывает глаза больному, на тыльной стороне ладони рисуется круг, дается «волшебный мешочек», где находятся разные геометрические фигуры, сделанные из разных материалов (картон, пластик, наждачка). Больному надо найти то, что было нарисовано на руке, вынуть из мешка и показать;
Дается таблица с цветными фигурами (треугольник, квадрат, круг) — покажите фигуру, которую психолог нарисовал на ладони.
На десятый день пребывания в стационаре диагностическое обследование проводится повторно, что позволяет оценить адекватность проведенного лечения и первичной реабилитации, а также дать рекомендации специалистам амбулаторного звена по дальнейшему сопровождению данного пациента.
Приведенная модель реализует основные принципы луриевской нейропсихологии, а используемые в ней методы в других комбинациях используются в практике как России, так и ряда зарубежных стран уже много лет. В связи с этим можно надеяться на масштабное внедрение модели в практику сосудистых центров и отделений.
Литература
1. Варако Н.А., Куликова И.С., Даминов В.Д. Некоторые необходимые составляющие нейропсихологической реабилитации постинсультных больных // Материалы II Всеросийской научно-практической конференции. - Светлогорск, 2008. - С. 74-75.
2. Инсульт. Ишемический инсульт. Профилактика и лечение инсульта // Неотложная помощь [Электронный ресурс]. - URL: http://neotlozhnaya-pomosch.info/ishemicheskij_insult.php (дата обращения 24.07.2014).
3. Клочко Н.П. Нейропсихологическая реабилитация больных в остром периоде очаговых поражений головного мозга: дис. … канд. психол. наук. - М., 2002. - 163 с.
4. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. 3-е изд., ил. - М.: Академический Проект, 2000. - 512 с.
5. Разводовский Ю.Е. Инсульт: алкоголь и психологический дистресс // Медицинские новости. - 2007. - № 1. - С. 35-38.
6. Стародубцева О.С., Бегичева С.В. Анализ заболеваемости инсультом с использованием информационных технологий // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 8. - С. 424-427.
7. Титкова И. Проблемы нейропсихологической реабилитации больных с нарушением психических функций // Psytren.ru [Электронный ресурс]. - URL: http://www.psytren.ru/ about/123 (дата обращения: 16.04.2014).
8. Цветкова Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных. - М.: МПСИ, 2002. - 418 с.
9. Цветкова Л.С., Цветков А.В. Основы смыслового подхода к восстановительному обучению // Наследие А.Р. Лурии в современном научном и культурно-историческом контексте / cост. Н.К. Корсакова, Ю.В. Микадзе. - М.: Факультет психологии МГУ, 2012. - C. 31-42.
10. Barker-Collo S., Feigin V. The Impact of Neuropsychological Deficits on Functional Stroke Outcomes // Neuropsychology Review. - 2006 June. - Vol. 16. - Issue 2. - P. 53-64.
11. Cognitive screening improves the predictive value of stroke severity scores for functional outcome 3-6 months after mild stroke and transient ischaemic attack: an observational study / Y. Dong, M.J. Slavin, B.C. Poon-Lap // BMJ Open. - 2013. - Vol. 3. - Issue 9.
12. Cognitive screening in the acute stroke setting / D.J. Blackburn, L. Bafadhel, M. Randall // Age & Ageing. - 2013 Jan. - Vol. 42(1). - P. 113-116.
13. Functional Outcome of Ischemic and Hemorrhagic Stroke Patients After Inpatient Rehabilitation: A Matched Comparison / S. Paolucci, G. Antonucci, M.G. Grasso // Stroke. - 2003. - Vol. 34. - P. 2861-2865.
14. General Cognitive Function in Acute Stroke: The Copenhagen Stroke Study / M.A. Pedersen, H.S. Jorgensen, H. Nakayama // Neurorehabilitation & Neural Repair. - September 1996. - Vol. 10. - No. 3. - P. 153-158.
15. Hanninen R., Tsvetkova"s L.S. Individual Aphasia Rehabilitation Method and Its Applications // Neurolinguistic Papers: Proceedings of the Finnish Conference of Neurolinguistics. - Joensuu, 1985. - P. 15-26.
16. Hinkle J.L. A descriptive study of cognitive status in acute motor stroke // J Neurosci Nurs. - 2002 Aug. - Vol. 34(4). - P. 191-197.
17. Hyndman D., Ashburn A. People with stroke living in the community: Attention deficits, balance, ADL ability and falls // Disability and Rehabilitation, 2003. - Vol. 25. - No. 15. - P. 817-822.
18. Running O.M., Guldvog B. Outcome of subacute stroke rehabilitation. A randomized controlled trial // Stroke. - 1998. - Vol. 29. - P. 779-784.
19. Sundet K., Finset A., Reinvang I. Neuropsychological predictors in stroke rehabilitation// Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 1988. - Vol. 10. - Issue 4.
20. Quintanar Rojas L., Solovieva Yu., López Cortés A. Experience of Neuropsychological Treatment of a Patient With Aphasia // Psychology Research. -2013 April. - Vol. 3. - No. 4. - P. 206-219.
Цветкова Л.С., Цветков А.В. Модель нейропсихологического сопровождения больных с острым нарушением мозгового кровообращения // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. - 2014. - N 4(27) [Электронный ресурс]. - URL: http://mprj.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).
Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] - дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.
РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ ОБРАЗОВАНИЯ АКАДЕМИЯ ПЕДАГОГИЧЕСКИХ И СОЦИАЛЬНЫХ НАУК МОСКОВСКИЙ ПСИХОЛОГО-СОЦИАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ
Л. С. Цветкова
НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ СЧЁТА, ПИСЬМА
И ЧТЕНИЯ:
НАРУШЕНИЕ И
ВОССТАНОВЛЕНИЕ
Министерства общего и профессионального образования РФ
к использованию в вузах и школах РФ в качестве
учебно-методической литературы.
Москва - Воронеж 2000
Главный редактор: Д.И. Фельдштейн
Заместитель главного редактора: С.К. Бондырева
Члены редакционной коллегии:
М. И. Кондаков В. И. Лубовский В. Я. Ляудис Н. Н. Малафеев 3. А. Малькова Н. Д. Никандрок
АИ. Подольский В. В. Рубцов В. Л. Сластенин В. Д. Шадриков
Ш.
А. Амонашвили А. Г. Асмолов
A. А. Бодалев
B. П. Борисенков
И. В. Дубровина
Л. П. Кезина
Цветкова Л.С.
Нейропсихология счета, письма и чтения: нарушение и восстановление. - М.: Московский психолого-социальный институт; Воронеж: Издательство НПО «МОДЭК», 2000. - 304 с. (Серия «Библиотека психолога»).
В предлагаемой книге проведен качественный нейропсихологический и психологический анализ нарушения письма, чтения и счета, позволивший выделить механизмы нарушения лих психических процессов и дать краткий анализ методов их восстановления. Эта книга особенно необходима врачам и нейропсихологам, дефектологам и логопедам, занимающимся патологией высших психических функций и практической реабилитацией детей и взрослых с поражением или дисфункцией мозга, а также психологам и учителям, занимающимся вопросами начального обучения детей грамоте как в общеобразовательной, так и в специальной школах.
ISBN 5-89502-138-7 (МПСИ)
ISBN 5-89395-246-4 (НПО «МОДЭК»)
© Московский психолого-социальный
институт, 2000. © Издательство НПО «МОДЭК».
Оформление. 2000.
Послушайте, что смертным Сделал я: Число им изобрел И буквы научил соединять, Им память дал, мать муз - всего причину. Эсхил. Прикованный Прометей
ВВЕДЕНИЕ
В течение длительного времени перед педагогической психологией стояли задачи проведения исследований с целью тщательного анализа процессов усвоения языка и речи, сложных форм логических операций и счета, изучения трудностей, возникающих при обучении письму и чтению, счету и счетным операциям, решении арифметических задач, а также тех трудностей, которые возникают при овладении грамматическими формами языка, при усвоении понятий, при обучении пониманию текстов.
Изучение и глубокий анализ всех этих процессов совершенно необходимы для того, чтобы на научных основах разработать рациональные методы обучения и преодоления трудностей, возникающих при усвоении детьми высших психических функций (ВПФ), навыков и знаний при их обучении в школе.
В настоящее время проблемы эффективности обучения детей грамоте и путей оптимизации восстановительного обучения и обучения детей с аномальным развитием продолжают быть актуальными и находятся в центре внимания различных областей научного знания - психологии и нейропсихологии, дефектологии и логопедии и др. Анализ литературы показывает, что проблема здесь не в дефиците исследований и публикаций по этим вопросам, в частности, по вопросу о письме и чтении, о методах обучения этим процессам в школе. Нет недостатка в методических пособиях и разработках. И тем не менее проблема эффективности обучения детей письму и чтению, счету и счетным операциям в общеобразовательной и специальной
школах все еще остается актуальной и нуждается в поисках оптимального ее решения.
Нам представляется, что одной из центральных причин этих трудностей является недостаточность знаний и отсутствие глубины понимания высших психических функций: их генеза и сложного строения - многозвенного и многоуровневого, взаимодействия разных звеньев и уровней в организации структуры ВПФ, взаимодействия структуры и функции, сложных взаимоотношений ВПФ с мозгом, который, конечно же, не порождает психические процессы, но принимает специфическое участие в их протекании. Недостаточность этих знаний и неполный их учет в построении обучения и при разработке методов и ведут к неполноценному пониманию психологии тех трудностей, которые возникают у учеников в процессе обучения их знаниям и различным навыкам. Все это касается и обучения письму, чтению и счету, которым и посвящена настоящая работа.
Анализ научного состояния проблемы обучения грамоте детей в общеобразовательной школе, адекватности и эффективности методических разработок, в частности, обучения письму, проведенный рядом исследователей, показал, что методические разработки обучения младших школьников письму не соответствуют его сложному генезу и структуре и свидетельствуют о недостаточном знании и понимании этими специалистами значимости письменной речи для развития психической сферы у детей. В большинстве работ по этой проблеме разрабатывался лишь вопрос об усвоении моторных навыков письма , правописания и пунктуации, «...в то время как процесс развития письменной речи как деятельности построения целостных текстов оставался неисследованным» 1 . Об этих недостатках в школьном обучении письму писал is свое время Л.С. Выготский, а позже А.Р. Лурия, А.Н. Леонтьев, П.Я. Гальперин, Л.К. Назарова, М.Н. Кадочкии, В.И. Лубовский, И.А. Садовникова и др. В своих работах эти авторы указывали, что письмо, при обучении ему в школе, чаще всего рассматривалось лишь как сенсомоторный или оптико-моторный акт и все внимание при обучении обращалось на обучение письму графемы. Многие методические
1 Ляудис В.Я., Негурэ И.П. Психологические основы формирования письменной речи у младших школьников. - Кишинев: Изд-во Штиинца, 1983.
разработки до сих пор не учитывают важности такого структурного звена в письме, как оптико-пространственное восприятие. Недостаточно учитываются при обучении письму мотивация и особое построение письма как абстракции. Не учитывая психологическую сложность письменной речи, детей, конечно, можно научить выводить буквы и писать слова и предложения, но нельзя обучить их письменной речи, выполняющей важнейшую роль в развитии психики детей, их личности, эмоционально-волевой сферы.
С рядом определенных трудностей сталкиваются учителя и при обучении детей математике, в частности, понятию числа, счету и счетным операциям. При обучении математике по общепринятой программе формирование понятия о первых числах происходит непосредственно, путем усмотрения. Ничего нового по сравнению с житейским подходом к числу, к оценке количества не формируется 1 , что ведет, по мнению авторов, к формированию неполноценных функций счета и навыков счислительных операций. Что касается обучения детей чтению или его восстановления у больных с алексией, то здесь также обнаруживаются трудности методического характера.
Динамика современной общественной жизни, увеличение потока информации, появление новых видов знаний обусловили возрастание значения письменной речи - письма и чтения - в жизни человека. В этой связи возникает настоятельная потребность изменения методик обучения детей и взрослых чтению. Существующие методы обучения детей чтению в школе не лишены недостатков, которые имеют много причин, и в частности, недостаточный учет сложной структуры этого психического процесса, его психологического содержания, роли понимания текста в формировании скорости и четкости чтения, способов выработки динамического стереотипа чтения. Современные литературные данные подтверждают положение психологии о том, что при чтении восприятие большей части поступающей информации обеспечивается работой мозга, а меньшей - перцептивными процессами (зрительным восприятием) (Д. Холмз, П. Колере). Чтение характеризуется прежде всего
1 Салмина И.Г., Сохина В.П. Обучение математике в начальной школе - М., 1975.
как мыслительная деятельность (А.Н. Соколов, Т.Г. Егоров, С. Артли, Е.Н. Соколов и др.).
Все эти данные о процессе чтения ставят перед преподавателями задачу проведения постоянной работы как над «технической стороной» чтения, так и над улучшением понимания, для чего необходима разработка специальных методов, направленных на глубину понимания читаемого.
В чем трудности изучения структуры высших психических функций, в том числе чтения, письма и счета? Эти трудности связаны с методами исследования внутреннего строения психических процессов. Поэтому изучение структуры и психологического содержания высших психических функций, разработка методов обучения психическим функциям долгое время представлялись невозможными. Заметный прогресс в решении этих вопросов наметился после исследований по психологии усвоения знаний дошкольниками и младшими школьниками, выполненных рядом известных психологов - А.В. Запорожцем, П.Я. Гальпериным, В.И. Лубовским, В.В.Давыдовым, Р.Э. Марковой и др. Однако, несмотря на плодотворность этих исследований, в которых был проведен глубокий психологический анализ усвоения различных навыков и знаний и были выделены входящие в них психологические компоненты, рациональное формирование этих психических процессов и их исследование все еще оказываются труднодоступными для всех, кто имеет дело с практикой обучения детей различным навыкам и знаниям.
Эти и ряд других трудностей обнаруживаются и в области восстановительного обучения больных с локальными поражениями мозга.
Долгое время в неврологии и психологии восстановление ВПФ после поражения мозга считалось невозможным, поскольку ВПФ рассматривались как неразложимые способности, локализующиеся в узких участках мозга, поражение которых считалось необратимым, а пострадавшая функция - невосстанавливаемой. Эта точка зрения разделяется и в наше время в некоторых научных школах различных стран. Л.С. Выготский по этому вопросу писал, что восстановление высших психических функций возможно и что решение этого вопроса во все времена было связано с состоянием двух других проблем - с представлением о ВПФ, их генезе и строении и с представлением о связи
ВПФ с мозгом, т.е. с учением о локализации высших психических функций.
